Вакуум-терапия в лечении хронических ран

Выбрать и купить приборы и расходные материалы для вакуумной терапии ран можно в интерент-магазине МедМаркет.

В структуре заболеваемости жителей экономически развитых стран сахарный диабет (СД) занимает одно из первых мест. Его распространенность составляет 1,5–6%. Предположительно, число пациентов с СД в мире к 2030 г. достигнет 552 млн человек. Поражения нижних конечностей различного генеза встречаются у 30–80% лиц с нарушенным углеводным обменом. Зачастую эти поражения осложняются развитием хронических язвенных дефектов, что при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении ведет к ампутации пораженной конечности. По данным эпидемиологических исследований, ампутации выполняются пациентам с СД в 10–15 раз чаще, чем в общей популяции, на их долю приходится от 50 до 70% всех выполненных оперативных вмешательств. Таким образом, можно говорить о существенном медико-социальном значении этого заболевания. Даже в том случае, когда радикального хирургического вмешательства удается избежать, длительное и крайне дорогостоящее лечение трофических нарушений мягких тканей стоп и голеней ведет к огромным затратам как материальных средств, так и времени медицинского персонала. У 15% больных СД диагностируются трофические язвы нижних конечностей. Исследования последних лет посвящены таким важным аспектам изучения этого вопроса, как ранняя диагностика поражений мягких тканей конечностей у лиц с СД, разработка методов лечения, направленных на предотвращение ампутаций, облегчение последующей реабилитации пациентов. Одним из новых методов лечения раневых дефектов, в том числе и у пациентов с синдромом диабетической стопы, является вакуум-терапия. 

Вакуум-терапия (Vacuum-assisted closure, VAC, NPWT) – один из методов терапии, применяемой для улучшения заживления ран. Он используется как для первичного лечения хронических и осложненных ран, так и в дополнение к консервативной терапии или для подготовки раны к хирургической обработке. Данная методика в настоящее время широко и успешно применяется в большинстве клиник, хотя полностью физиологические основы данного метода не до конца ясны. 

VAC была разработана сотрудниками медицинского университета Wake Forest (США) в 90-х гг. ХХ в. как альтернативный метод лечения пациентов с хроническими ранами и сопутствующей патологией. Это дополнительный метод лечения, использующий отрицательное давление для удаления экссудата из раны через герметичную повязку и специальную трубку, соединенную с контейнером. 

Полученные данные об эффектах VAC могут быть разделены на следующие группы:

1. внеклеточные (усиление кровотока и уменьшение отека, что положительно влияет на раневую среду);
2. клеточные (формирование грануляционной ткани и клеточный синтез);
3. комплексные (очищение раны, контроль инфекции, возможность анализа полученного экссудата).

В первом исследовании VAC на экспериментальных моделях после применения давления в 125 мм рт.ст. в течение 5–7 минут было отмечено максимальное усиление кровотока, оцененное с помощью дуплексного ультразвукового сканирования. Давление в 400 мм рт.ст. приводило к снижению кровотока. Использование аппарата в прерывистом режиме приводило к повторному усилению кровотока, однако данных о длительности этого эффекта нет. Область усиленного кровотока была больше самой раны. Зона, расположенная дальше 3,5 см от краев дефекта, не поддавалась воздействию. Эффект усиления кровотока на 50% сохранялся около 10 минут, после чего скорость кровотока снижалась ниже исходного уровня. Был сделан вывод о целесообразности использования прерывистого режима VAC для улучшения кровоснабжения в ране. 

В другой экспериментальной работе было зарегис­трировано усиление кровотока, по результатам капилляроскопии, вследствие увеличения диаметра сосудов, скорости кровотока, а также усиление ангиогенеза и пролиферации эндотелия по данным морфологического исследования материала.

В ходе проспективного рандомизированного клинического исследования влияния эффектов вакуума на состояние периферического кровотока с помощью ультразвукового дуплексного сканирования выявлено усиление кровотока в интактной коже предплечья в ответ на воздействие отрицательного давления различной интенсивности (25–500 мм рт.ст.). Значимое увеличение кровотока возникало при давлении 300 мм рт.ст. Был сделан вывод о прямой зависимости степени и длительности гиперемии от величины отрицательного давления. Вопрос оптимального уровня отрицательного давления и режима его поддержания для данного эффекта остается открытым.

Многие авторы указывают, что VAC может уменьшить отек мягких тканей, однако эти данные базируются только на клинических наблюдениях и не имеют объективного подтверждения. 

Доказано, что необходимым условием заживления раневых дефектов является поддержание влажной среды, при этом соблюдается баланс между уровнем цитокинов и ингибиторов протеаз, отвечающих за синтез и деградацию грануляционной ткани. Некоторые авторы предполагают, что терапия отрицательным давлением может приводить к выраженному снижению уровня протеаз, что стимулирует рост грануляций. 

В одной из первых экспериментальных работ по изуче­нию влияния различных режимов отрицательного давления на искусственно созданные раны у лабораторных животных было обнаружено ускорение формирования грануляционной ткани в случае применения VAC в прерывистом режиме (5 минут отрицательное давление включено, 2 минуты – отключено), по сравнению с постоянным.

В ходе одного из проведенных экспериментов изуча­лись эффекты от различных уровней отрицательного давления на заживление ран у лабораторных животных. Авторы выявили максимальное формирование грануляционной ткани и улучшение заживления ран при отрицательном давлении 125 мм рт.ст., в то время как другие его уровни (25 мм рт.ст. и 500 мм рт.ст.) приводили к увеличению площади раневого дефекта.

Отмечен и значимый прирост грануляционной ткани при использовании VAC на модели ишемической раны в эксперименте. В ходе клинического испытания на 8 животных были изучены образцы ткани, взятые из дна и краев раны до и после 5 дней терапии отрицательным давлением. Авторы, используя методы иммуногистохимического анализа, отметили увеличение формирования и пролиферации эндотелиальной ткани на 200%.

В литературе имеется указание на значимое уменьшение площади раны у 50 крыс Wistar после 2 недель VAC, в том числе и при низких величинах отрицательного давления (50–125 мм рт.ст.), в сравнении с группой, не получавшей VAC, или давлением – 25 мм рт.ст. В ходе другого исследования выявлена эпителизация донорских графтов (участков кожи с волосяными фолликулами) разной толщины при терапии отрицательным давлением на лабораторной модели и в группе из 15 пациентов. На другой участок донорского графта наносилось повязка Opsite, что расценивалось как контроль. Гистологическое исследование биопсий пересаженных фрагментов кожи выявило значимое и более раннее ускорение эпителизации в группе, получавшей VAC.

В контролируемом рандомизированном исследовании, включавшем 30 пациентов с синдромом диабетичес­кой стопы, выявлено увеличение содержания ростовых факторов (фактора роста тромбоцитов (PDGF), фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF), трансформирующего ростового фактора-бета (TGF-β)) на фоне терапии отрицательным давлением. Уровни данных ростовых факторов были изучены на 0, 2, 4, 6 и 8 день исследования в раневой жидкости в группе, получавшей VAC, и в контрольной, где использовались гидроколлоидные повязки. Известно, что PDGF влияет на усиление митоза фибробластов и гладкомышечных клеток, а TGF-β стимулирует продукцию коллагена и эластана и ингибирует образование металлопротеиназ (ММР). Однако раневые протеазы оказывают ингибирующее действие на активность цитокинов. Вакуум-терапия потенциально может влиять на заживление ран, ингибируя протеазы, однако на сегодняшний день однозначных выводов о том, какой эффект доминирует при лечении отрицательным давлением (синтез цитокинов или ингибирование протеаз), нет. В другом исследовании выявлено снижение уровня MMP в экссудате хронических ран 5 пациентов, получавших VAC. Авторы заключили, что меньшая экспрессия ММП-1, ММП‑13, ММП‑2‑мРНК является следствием применения VAC, что и приводило к лучшему заживлению раневых дефектов. 

Представляют существенный интерес работы, посвященные изучению влияния сочетания отрицательного давления с антимикробными и антисептическими средствами на развитие инфекции в ране.

В ходе проспективного контролируемого исследования Morykwas M.J. и соавт. выявили значимое снижение количества бактерий на 5 день эксперимента на искусственно созданной ране у лабораторных животных, в лечении которой применялась VAC в течение 2 недель, по отношению к группе сравнения, где раны обрабатывались физиологическим раствором. После 5 дня значимого уменьшения количества бактерий не наблюдалось. 

В другом контролируемом рандомизированном слепом исследовании была изучена концентрация бактерий в хронических ранах у 29 пациентов, получавших VAC, и в контрольной группе, где раны обрабатывались физиологическим раствором. В результате не выявлено разницы в концентрации бактерий между обеими группами. Хотя концентрация культур St. aureus возрастала, количество грамотрицательных кокков значимо уменьшилось в группе, получавшей VAC.

Проводились исследования использования терапии отрицательным давлением в комбинации с обработкой раны антисептиками и местным использованием антимикробных препаратов. Авторы пришли к выводу, что исследуемая комбинированная терапия приводит к ликвидации инфекции и, как следствие, к более быстрому заживлению раны.

Описан эффект комбинированной терапии отрицательным давлением и обработки антисептиками в купировании инфекционного процесса, вызванного синегнойной палочкой. В модели хронической раны in vitro выявлено уменьшение бактериальной контаминации (подсчет КОЕ, флюоресцентная и электронная микроскопия) приблизительно в 100 раз при использовании перевязок с Повидон-йодом в сочетании с VAC, по сравнению с использованием только перевязок с данным антисептическим раствором. 

M.J. Morykwas и соавт. оценили влияние VAC на посттравматические раны у лабораторных животных через 2, 4, 6 часов после повреждения. Они изучили уровень миоглобина сыворотки крови и выявили значимое снижение уровня данного показателя в случаях, где использовался VAC, по сравнению с контрольной группой. 

В рандомизированном клиническом исследовании обнаружено влияние VAC-терапии на уровень системного воспалительного TGF-β. Проведен сравнительный анализ групп пациентов с переломами костей голени. Одна группа подверглась хирургическому лечению, другая – VAC-терапии. Через 30 минут после хирургичес­кого закрытия раны отмечалось значимое повышение эндотоксинов, по сравнению с группой на VAC-терапии. Другие показатели, такие как гаптоглобин, трансферрин, С-реативный белок, ИЛ-6, α-1-антитрипсин и факторы комплемента С3 и С4 оставались одинаковыми. Авторы пришли к выводу, что незначительный системный ответ при VAC-терапии касался случаев с малым размером раневых дефектов. 

Изучалась эффективность лечения отрицательным давлением при трансплантации кожи.

В эксперименте описан эффект VAC-терапии (-125 мм рт.ст.) на плохо кровоснабжаемых трансплантатах (отношение длины к ширине – 1:4). Обнаружено значимое ускорение приживления трансплантатов, меньшая потеря тканей в сравнении группы на VAC‑терапии и контроля. Также имеются данные о 100% приживлении трансплантата при критическом снижении кровоснабжения с помощью использования VAC – 100 мм рт.ст. в прерывистом режиме.

Анализ данных исследований показал, что VAC‑тера­пия на ранних стадиях является эффективным методом в случае острых процессов и коротких интервалов лечения, а применение антисептиков или антибиотиков приводит к лучшей эпителизации хронических ран.

До сих пор до конца не ясны механизмы усиления кровотока при различной длительности применения VAC-терапии. 

Обширные раневые дефекты и глубокие дефекты мягких тканей до сих пор остаются прерогативой хи­рургов.

Многие пациенты с хроническими раневыми дефектами не являются кандидатами на реконструктивные операции. Анализируя Кохрейновскую базу данных 2001 г. и AWMA (Association of the Scientific Medical Societies in Germany) 2006 г., M. Augustin и M. Herberger обнаружили 269 оригинальных статей среди 674 публикаций о VAC-терапии, которые подтверждали эффективность и преимущества VAC при хронических раневых дефектах у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) (уровень доказательности Ib (24 исследования)), хронических венозных язвах (уровень доказательности Ib (32 исследования)) и пролежнях (уровень доказательности Ib (27 исследований)). Применительно к острым ранам они оценили уровень доказательности как II для посттравматических дефектов тканей (73 исследования), IV – для ожогов (12 исследований), IV – для послеоперационных инфекций (94 исследования), IV – для неинфицированных после­операционных ран (20 исследований), II – для фистул (24 исследования) и Ib – для приживления кожных графтов (33 исследования).

В 2008 г. Всемирной организацией по изучению заживления ран и Международной группой экспертов были сформулированы и опубликованы рекомендации по применению VAC-терапии . 

1. В первую очередь следует обратить внимание на этиологию раны, а также сопутствующую патологию, что является основой для стабилизации физического, метаболического и психологического состояний пациента. Это позволит обеспечить максимальную индивидуальную адаптацию терапии, которая будет наиболее эффективной. 
2. Прежде, чем начать VAC-терапию, важно определить цели лечения, приоритеты и возможные клинические результаты. Надо постараться предотвратить отдаленные осложнения, тщательно контролировать симптоматику, что позволит сократить продолжительность лечения. 
3. Основными целями вакуумной терапии являются: 

• удаление экссудата и уменьшение перираневого отека;
• усиление микроциркуляции в мягких тканях;
• активизация формирования грануляционной ткани;
• уменьшение размеров и глубины раны;
• сокращение количества возможных осложнений и объема необходимого хирургического вмеша­тельства.

• VAC обеспечивает закрытую влажную среду раны, что служит барьером для бактерий и распространения инфекционного процесса. Данное техническое устройство повышает мобильность и комфорт пациента, уменьшает продолжительность его пребывания в стационаре.
• Для принятия решения о проведении лечения отрицательным давлением необходима уверенность в чистоте раны, отсутствии некротических участков, а также большой глубины дефекта. 
• Важно регулярно проводить оценку динамики размера раны. Если скорость заживления составляет 15% за 1–2 недели, необходимо продолжать терапию. Повторная оценка раневого дефекта необходима после каждой последующей недели терапии. Если же улучшения состояния раны не отмечается, необходимо прервать вакуум-терапию для проведения альтернативного лечения с возможным возвратом на другом этапе лечения. 
• Показателями эффективности лечения хронических ран являются:

• прекращение увеличения раны после начала вакуум-терапии. В противном случае следует прекратить вакуум-терапию;
• появление эпителия в краевой зоне дефекта;
• появление полноценных ярких сочных грануляций; темное раневое ложе указывает на неадекватную сосудистую трофику ткани. Грануляционная ткань должна увеличиваться на 3–5% за каждый день лечения.

• VAC не может использоваться в качестве монотерапии при наличии раневой инфекции, однако возможно включение данного метода в комплексную терапию инфицированной раны в сочетании с антибактериальной терапией, защитой краев раны, частой сменой повязок и использованием перфорированных антибактериальных покрытий. Необходим более частый контроль размеров дефекта, а также состояния дна, качества экссудата и т.д. Если инфекционный процесс развивается в процессе проведения VAC, последнюю необходимо прекратить и начать системную антибиотикотерапию. 

На сегодняшний день основной категорией пациентов, которым показано проведение вакуум-терапии, являются больные с СДС. При этом необходимо учитывать клиническую форму данного синдрома. VAC может быть противопоказана при наличии глубоких нейроишемических дефектов. У пациентов с ишемическими язвами проведение хирургической реваскуляризации является приоритетным по отношению к VAC. Вакуум-терапия противопоказана при флегмоне, выраженной ишемии конечности, а также при наличии неконтролируемого остеомиелитического процесса. При использовании VAC-терапии в лечении больного с СДС необходимо помнить, что ее использование целесообразно только после полноценной хирургической обработки раневого дефекта, контроля инфекции путем назначения системной антибактериальной терапии и коррекции имеющейся ишемии. Проведение терапии требует адекватной разгрузки пораженной конечности.

Таким образом, на основании литературных данных можно сделать вывод об эффективности использования отрицательного давления в комплексной терапии хронических ран. Механизмы влияния данного метода лечения на различные звенья раневого процесса требуют дальнейшего изучения.