Пошкодження і розриви малогомілкової зв'язки колатеральною

Анатомія

Стбильность колінного суглоба здійснюється за рахунок великого числа зв'язок, серед яких можна виділити чотири основних: передня та задня хрестоподібні зв'язки, великогомілкова колатеральних зв'язка (внутрішня бічна зв'язка) та малогомілкова колатеральних зв'язка (зовнішня бічна зв'язка).

• Хрестоподібні зв'язки утримують гомілку від зсуву кпереди (передня хрестоподібна зв'язка) і ззаду (задня хрестоподібна зв'язка).
• Великогомілкова колатеральних зв'язка (або внутрішня бічна зв'язка) утримує гомілку від відхилення назовні.
• Зовнішня бічна зв'язка утримує гомілку від відхилення досередини.

Можна зустріти кілька назв зовнішньої бічної зв'язки колінного суглоба: латеральна колатеральних зв'язка, малогомілкова зовнішня зв'язка і т. д. Малогомілкової її називають через те що знизу вона в основному прикріплюється до головки малогомілкової кістки. Зверху зв'язка починається від зовнішнього виростка стегнової кістки.

Зовнішня бічна зв'язка натягнута при випрямленому коліні і розслаблена при згинанні більш ніж на 30 градусів. На відміну від внутрішньої бічної зв'язки зовнішня зв'язка не пов'язана з меніском, а між ними знаходиться тонка жирова подушка.

Як ми вже відзначили, основна роль цієї зв'язки ― утримання гомілки від відхилення досередини, але насправді її функція більш складна. Наприклад, зовнішня зв'язка працює в комплексі з задньо-зовнішнім зв'язковим апаратом коліна, беручи участь в обеспечениии ротаторної стабільності колінного суглоба (зв'язка обмежує обертання гомілки досередини). Виходячи з анатомії зовнішньої бокової зв'язки стає зрозумілим і механізм травми, при якій може відбутися розрив цієї зв'язки. Найчастіше це сильне варусну відхилення гомілки (відхилення гомілки досередини).

Така травма можлива, наприклад, при ударі по м'ячу з розворотом, коли вся маса тіла спирається на одну ногу, як на малюнку знизу, так і при ударі по коліну зсередини, особливо коли нога випрямлена і витягнута вперед.

Типова травма, яка призводить до розриву зовнішньої бічної зв'язки колінного суглоба ― сильне відхилення гомілки досередини

Причини розриву задньо-зовнішнього кута схожі на механізм розриву зовнішньої бокової зв'язки, але відрізняються тим, що в момент травми додатково має місце перерозгинання в колінному суглобі і обертання всередину корпусу на опорній нозі.

Механізм розриву задньо-зовнішнього кута

Пошкодження і розриви зовнішньої бокової зв'язки зустрічаються набагато рідше, ніж розриви внутрішньої бічної зв'язки.

Профілактика травм малогомілкової колатеральною зв'язки ортопедичними пристосуваннями малоефективна. У спорті ймовірність розриву зовнішньої бокової зв'язки ймовірно знижується за рахунок розминок і хорошой сили м'язів стегна, зокрема хамстринг-м'язів.

 Клінічна картина

Відразу після травми виникає біль і набряк по внутрішній поверхні. Зовнішня бічна зв'язка відокремлена від колінного суглоба жирової подушкою, тому при її ізольованих розривах гемартрозу (т. е. крові в колінному суглобі) не виникає.

Однак у багатьох випадках розриви зовнішньої бокової зв'язки сполучаються з іншими ушкодженнями (розриви менісків, розриви передньої і задньої хрестоподібної зв'язок, розриви задньої капсули колінного суглоба) і в таких випадках буде мати місце гемартроз.

Часто розрив зовнішньої бокової зв'язки відбувається одночасно з пошкодженням задньо-зовнішнього кута колінного суглоба, який включає в себе клубово-великогомілковий тракт, довгу і короткі головки двоголового м'яза стегна, дугоподібну зв'язку коліна і задню частину капсули суглоба.

Крім цього можливі пошкодження судин і нервів, особливо малогомілкового нерва за рахунок близького розташування до сухожилля двоголового м'яза стегна і головки малогомілкової кістки — його травма супроводжує пошкодження зовнішньої бічної зв'язки колінного суглоба у 12-29% випадків.

Біль і набряк будуть обмежувати рухи в колінному суглобі, а в деяких виражених випадках від болю навіть неможливо наступити на ногу. Через деякий час після травми з зовнішньої або наружне-задньої поверхні коліна може з'явитися синяк, який обумовлений просочуванням подкожножірової клітковини кров'ю з вибуху зв'язки. Протягом декількох днів біль слабшає, але зазвичай не проходить повністю.

Найбільш частий симптом гострої травми зовнішньої бокової зв'язки — біль в зовнішній частині суглоба. Нестабільність у зовнішньому і задненаружном відділі може бути виражена по-різному і залежить від тяжкості ушкодження, активності хворого, стану всіх суглобів кінцівки і супутніх травм колінного суглоба. Наприклад, у малорухливого людини з мінімальною нестабільністю суглобів і вихідним Х-подібним викривленням ніг симптоми можуть бути малопомітними або взагалі бути відсутнім. І навпаки, при поєднанні нестабільності з О-подібним викривленням і перерозгинанням колінних суглобів у фізично дуже активного хворого симптоми будуть досить виражені. Такі хворі скаржаться на біль в зовнішньому відділі колінного суглоба і відчуття, що нога підвертається. Ці проблеми можуть проявлятися виникають при повсякденної активності, наприклад, під час ходьби з звичайною швидкістю.

Цілість зовнішньої бокової зв'язки оцінюють в першу чергу за допомогою спеціальних лікарських тестів. Основним тестом, що дозволяє визначити спроможність зовнішньої бокової зв'язки є тест внутрішнього відхилення гомілки (ще його називають варус стрес тестом)

Тест внутрішнього відхилення гомілки (варус стрес тест)

Цей тест виконують при повністю розігнутому коліні і при згинанні в коліні під кутом в 30 градусів. Вихідна рухливість гомілки при виконанні цього тесту може відрізнятися у різних людей, тому орієнтиром служить протилежна нога.

У середньому кут відхилення в нормі складає 7 градусів. При повністю розігнутому колінному суглобі відхилення гомілки досередини перешкоджає не тільки зовнішня бічна зв'язка, але і задньо-зовнішній кут колінного суглоба, тому відхилення гомілки при розігнутому коліні буде свідчити про пошкодження обох цих структур.

Крім того, при випрямленому коліні за стабільність гомілки відповідають і хрестоподібні зв'язки, тому при відхиленні гомілки потрібно запідозрити і розрив хрестоподібних зв'язок. При згинанні коліна під кутом в 30 градусів відхиленню всередину перешкоджає тільки зовнішня бічна зв'язка.

Важливо знати, що значна травма задньо-зовнішнього кута (задньо-зовнішні зв'язки) може і не супроводжуватися вираженим відхиленням гомілки при виконанні описаного вище стрес тесту. Для виявлення слабкості задненаружний зв'язок проводять додаткову пробу: у хворого, що лежить на животі, обидві гомілки повертають назовні до упору і оцінюють кут між стегном і стопою. Пробу проводять при згинанні колін на 30° і 90°; значущою вважається різниця зі здоровою ногою 5° або більше.

Тест стабільності задньо-зовнішнього (постеролатерального) кута. Зверніть увагу на більшу обертання гомілки назовні на пошкодженій стороні. Зліва ― помірна нестабільність, праворуч ― виражена нестабільність

На пошкодження задньо-зовнішнього кута може показати і симптом заднього висувного ящика, який визначають за стандартною методикою при розвороті гомілки всередину і назовні, а також в прямому положенні. При травмі зв'язок задньо-зовнішнього кута вираженість симптому буде найбільшою при розвороті гомілки назовні.

Ще один тест на визначення слабкості задньо-зовнішнього кута ― проба із зовнішньою ротацією і перерозгинанням. Хворий лежить на спині з повністю разогнутыми ногами. Ногу піднімають за пальці. Якщо при цьому чотириголовий м'яз в достатній мірі розслаблена, виявляють перерозгинання в колінному суглобі, прогин ноги всередину і розворот горбистості великогомілкової кістки назовні.

У гострому періоді виконання всіх цих тестів може бути неможливим в силу болю, тому існує варіант обстеження під анестезією. При множині пошкодженні зв'язок обстеження можна виконати під наркозом перед операцією — такий огляд найчастіше більш інформативний із-за відсутності захисного напруження м'язів.

Оскільки розрив зовнішньої бокової зв'язки часто може поєднуватися з розривами інших зв'язок, то важливо проводити і інші тести на нестабильсноть колінного суглоба.

Променева діагностика. При підозрі на серйозну травму колінного суглоба обов'язково виконують повне рентгенологічне обстеження. На рентгенограмах шукають перелом (в тому числі перелом Сегонда, який описаний нами у статті про пошкодження і розриви передньої хрестоподібної зв'язки), переломи виростків стегнової та великогомілкової кісток, вивих надколінка і інші пошкодження кісток.

Можливий особливий варіант пошкодження кісток ― відривний перелом головки малогомілкової кістки. Таке можливо в тих випадках, коли при травмі зв'язка виявиться міцнішим травмуючої сили, а слабкою ланкою виявиться головка малогомілкової кістки, до якої і кріпиться зв'язка. Тоді зв'язка може відірватися від місця прикріплення з шматочком кістки.

Відривний перелом головки малогомілкової кістки внаслідок натягу малогомілкової колатеральною зв'язки або двоголового м'яза стегна. У такий ситуайции можливий і підвивих проуксимального міжгомілкового на рентгенограмі суглоба в косій проекції.

У задавнених випадках, тобто при хронічній задньо-зовнішньої нестабільності на рентгенограмах часто знаходять дегенеративні зміни в зовнішньому відділі суглоба (артроз).

Рентгенограми дуже важливі для визначення вираженості виникла після розриву зв'язки нестабільності колінного суглоба, коли знімок виконують одночасно зі стрес-тестом на відхилення гомілки досередини. Таку рентгенографію називають функціональною. Якщо на рентгенограмах відсутня відхилення гомілки назовні, але при цьому біль зосереджена в місці зв'язки, то вона залишилася цілою, і є лише частковий мікроскопічний розрив зв'язки (розтягнення). Якщо на рентгенограмах щілину в порівнянні зі здоровим коліном розширилася на 5-10 мм, то має місце частковий макроскопічний розрив. І нарешті, якщо щілина розширюється більш ніж на 10 мм, то має місце повний розрив зовнішньої бокової зв'язки.

Якщо є підозра на розрив декількох зв'язок (3 або 4 зв'язки), то потрібно вимірювати щиколотково-плечовий індекс або виконувати артеріографію ― дослідження, яке дозволить виключити небезпечне пошкодження підколінної артерії. Крім того, при множинних пошкодженнях зв'язок потрібно виключити і пошкодження малогомілкового нерва.

Виявити пошкодження зовнішньої бокової зв'язки (малогомілкової колатеральною зв'язки) і задньо-зовнішнього кута часто можна тільки на магнітно-резонансних томограмах (МРТ). Раніше вже говорилося, що ці ушкодження нерідко залишаються непоміченими при первинному огляді, а на МРТ вони очевидні. Особливу цінність набуває МРТ, коли страх болю та опір хворого маніпуляціям лікаря не дають провести обстеження.

Схожу картину на розрив зовнішньої бокової зв'язки може давати і синдром клубово-великогомілкового тракту, і лікар повинен знати відмінності цих станів, щоб не поставити помилковий діагноз.

Лікування

У гострому періоді після травми лікування спрямоване на купірування болю: прикладання холоду, знеболюючі препарати, знерухомлення суглоба ортезом Пристосування ортопедичне для колінного суглоба "ДО-1В", піднесене положення ноги для зменшення набряку, обмеження осьового навантаження (дозволяється ходити на милицях).

Для розривів I і II ступеня цих заходів достатньо для одужання. Коліно знерухомлюють на 2-4 тижні, а потім приступають до вправами за укреплениючетырехглавой м'язи.

Розриви III ступеня, які мають на увазі і пошкодження задньо-латерального кута, лікуються хірургічним шляхом, оскільки консервативне, тобто безопераційне лікування безперспективно і коліно так чи інакше буде вывихаваться, подворачиваться навіть при повсякденному навантаженні.

Хірургічне лікування. При розробці плану лікування майже завжди доводиться враховувати травму інших зв'язок. Пошкодження малогомілкової колатеральною зв'язки і задненаружного зв'язкового апарату бажано виявляти відразу, так як найкращі результати дає раннє відновлення зв'язок — у перші кілька тижнів. У свіжих випадках можливо просте зшивання зв'язки та зміцнення шва клаптем з клубово-великогомілкового тракту.

Запропоновано багато операцій при застарілих розривах зовнішньої бокової зв'язки і задньо-зовнішнього кута і обговорювати їх все не має сенсу хоча б тому, що досліджень, які порівнюють ці операції між собою, немає. Важливо виділити два типи реконструкції: відновлення тільки зовнішньої бокової зв'язки і восстаноление задньо-зовнішнього-кута. Для цих операцій використовуються трансплантати ― тобто інші сухожилля або зв'язки (сухожилля тонкої, напівсухожильного м'яза і т. д.).

Реконструкція зовнішньої бокової зв'язки і задньо-зовнішнього кута по LaPrade. Вид з зовнішнього боку і ззаду. FCL – пучок, реконструирующий малогомілкову коллатеральную зв'язку, PLT – підколінне сухожилля, PFL – підколінно-малогомілкова зв'язка

Для покращення результатів при хронічній латеральної нестабільності іноді показана зовнішня остеотомія проксимальної частини великогомілкової кістки, що зменшує напругу в зовнішньому відділі колінного суглоба.

Реабілітація

Швидкість відновлення функції колінного суглоба після реконструкції задненаружного зв'язкового апарату залежить від того, чи були пошкоджені хрестоподібні зв'язки. Травмовану ногу не слід навантажувати протягом 4 тижнів і як мінімум 3 місяці треба носити ортез.

Ускладнення

Позаду головки малогомілкової кістки проходить малогомілковий нерв, який може бути повреден як у момент травми, так і при операції. Щоб не пошкодити його хірург повинен відсунути його. Можлива хронічна біль, нестабільність і слабкість колінного суглоба.

Прогноз і повернення до спорту

Якщо пошкодження задненаружний зв'язок усувають відразу після травми, прогноз щодо стабільності суглобу при варусної навантаженні і повернення до спортивних занять сприятливий. При довгостроково існуючих пошкодженнях прогноз також сприятливий, якщо при реконструкції враховано розподіл навантаження.

По всем вопросам размещения свяжитесь с нами мы будем рады помочь и ответить на любые ваши вопросы, или зайдите на наш сайт

Наш контакты

+38093562-83-80

+38050024-19-78

+38067698-65-91

Украина Харьковская область г. Харьков, ул. Балакирева 8/1