Пролежні. Діагностика і лікування.

Що таке пролежні у лежачих хворих?

Найбільш схильні до ризику пацієнти, які тривалий час перебувають у вимушеному положенні лежачи. Найчастіше пролежні виникають на шкірі, що покриває кістки – це п'яти, гомілковостопні суглоби, стегна і куприк.

Пролежні можуть бути і у людей, які тривалий час використовують інвалідну коляску в зв'язку зі станом здоров'я і довго знаходяться в одному положенні.

Причини пролежнів

Пролежні виникають із-за тиску на шкіру верхніх тканин. Це обмежує приплив крові і порушує іннервацію.

Фактори ризику розвитку пролежнів

• Постійний тиск. При тривалому лежанні шкіра та підшкірні тканини потрапляють у "пастку", так як розташовані між кісткою та іншої твердої поверхнею – ліжком або інвалідним кріслом. Сила здавлювання більше, ніж тиск в дрібних кровоносних судинах. По капілярах, тобто судинах малого діаметра, до тканин надходять кисень і поживні речовини. Без цих необхідних компонентів життєдіяльність клітин шкіри порушується, і вони в результаті гинуть. Така ситуація часто трапляється в анатомічних областях без прошарку жиру і м'язів, де кістка вкрита шкірою. Часті місця виникнення пролежнів: області хребта, куприка, лопаток, стегон, п'ят і ліктів.
• Тертя. Виникає, коли шкіра рухається по якійсь поверхні. Це може відбутися при зміні положення, рух пацієнта. Тертя робить тендітну, тонку шкіру більш сприйнятливою до пошкодження. Процес інтенсивніше йде на вологій поверхні.
• Різноспрямований рух. Наприклад, така ситуація виникає, якщо сильно піднятий головний кінець ліжка і пацієнт "з'їжджає вниз. У цьому випадку йде зсув куприка вниз, але шкіра над ним стоїть на місці, а по суті рухається в зворотному напрямку. Такий вид зміщення тканин підвищує ризик їх пошкодження через мікротравм судин.

Класифікація пролежнів

За ступенем тяжкості виділяють 4 стадії пролежнів :

1 стадія. Цілісність шкіри не порушена. Є видиме почервоніння в місці пролежня, від дотику шкіра не набуває світлого відтінку. Порівняно зі здоровими тканинами шкіра більш чутлива, тверда, холодна або гаряча.

2 стадія. Виникає пошкодження зовнішнього шару (епідермісу) і розташованої під ним дерми. Рана неглибока, рожевого або червонуватого кольору. Пошкодження може мати вигляд пухиря, заповненого рідиною або лопнув.

3 стадія. Це глибока рана, в якій видно підшкірна жирова клітковина. Сама виразка виглядає як кратер, дно її вкрите мертвої тканиною жовтуватого кольору. В процес втягнуті сусідні ділянки шкіри.

4 стадія. Масивне пошкодження тканин. Рана може досягати м'язів, сухожилля, кістки. Її дно жовтувате або темне, вкрите кіркою. Пошкодження захоплює нові ділянки здорової шкіри.

Симптоми пролежнів

Важко встановлювати стадію пролежнів, якщо поверхня прикрита омертвілої тканиною і глибину ураження оцінити неможливо. Непрямі ознаки важких пролежнів:

• забарвлення шкіри у фіолетовий або бордовий колір без пошкодження самої шкіри
• пухир, наповнений кров'яним вмістом
• площа під пролежнем болюча, тверда або, навпаки, м'яко-податлива
• зниження або, навпаки, підвищення температури шкіри над пролежнем
• у людей з темною шкірою – поява блискучих ділянок на шкірі або зміни її тону.

Локалізація пролежнів

При використанні інвалідного крісла типовими вважають пролежні на сідницях, пролежні на куприку, а також в місцях дотику задній частині рук і ніг з твердими елементами крісла.

Для лежачих пацієнтів характерні пролежні:

• на п'ятах, щиколотках, під колінами
• на спині і боках голови
• плечах і лопатках
• ободках вух
• на сідницях, нижній частині спини, куприку.

Діагностика пролежнів

Оцінку пошкоджень шкіри дає лікар. При розпитуванні він дізнається історію захворювання, тривалість перебування у вимушеному положенні. При огляді оцінює:

• розмір і глибину ушкодження
• наявність кровотечі, рідини або мертвих мас тканин у рані
• запах (гнильний, кислуватий і т. д.)
• можливість поширення на здорові тканини, інфікування.

Так як пролежні мають характерний вигляд, то додаткових досліджень зазвичай не потрібно. При необхідності можуть бути призначені:

• клінічний аналіз крові
• посів вмісту рани для виявлення бактеріальної або грибкової інфекції
• дослідження зразка тканини під мікроскопом при підозрі на малігнізація процесу.

Лікування пролежнів

На першій і другій стадіях при правильному догляді одужання наступає менш ніж за місяць, а на 3-4 стадіях – більше.

Із-за складності догляду за пацієнтом в лікуванні можуть брати участь:

• лікар, який складає загальний план лікування
• медсестра, яка має досвід в обробці ран і догляді за пацієнтом з пролежнями
• соціальний працівник, який допомагає налагодити взаємодію між членами сім'ї і допомогти у догляді за пацієнтом
• фізіотерапевт, організуючий рухову активність
• дієтолог
• хірург, ортопед, пластичний хірург – в залежності від того, чи потрібна операція.

У самому лікуванні є кілька методів:

Зменшення тиску на тканини. Цього можна досягти:

• репозиціюванням, тобто зміною положення тіла. Пацієнту потрібно регулярно надавати правильні і різні пози. Використовує інвалідний візок рекомендують зміщувати центр ваги тіла кожні 15 хвилин. Повністю міняти положення коштує кожна година, для цього необхідна допомога ззовні. Лежачим пацієнтам міняти положення тіла потрібно кожні 2 години. Якщо пацієнт може рухати руками, над ліжком кріплять підвісні трапецієвидні власники над ліжком. У підйомі хворому асистує помічник, тягне за джгут з простирадла.

• використанням підтримують матраців, подушок, спеціальних ліжок. Вони допомагають зберігати правильну позу, поперемінно знижуючи тиск на уразливі частини тіла. В інвалідному візку застосовують валик. Допоміжні подушки для пацієнтів можуть бути наповнені водою, піною або повітрям. Необхідно підібрати той варіант, який відповідає статурі, станом і рівнем рухливості. Особливо ефективні надувні матраци з геометрією, періодично змінюється під управлінням програми.

Очищення і перев'язка рани. Догляд для якнайшвидшого загоєння включає:

• очищення. Для запобігання інфекції важливо утримувати шкіру в чистоті. Якщо шкіра не пошкоджена, її слід обережно промити водою з м'яким милом, потім просушити. Для відкритих ран використовують стерильний фізіологічний розчин.

• перев'язку зі спеціальними гелями, розчинами, пінками і покриттями. Вони допомагають тримати рану зволоженою, а навколишнє шкіру сухою. Пов'язка створює бар'єр для захисту ран від інфікування. Вибір препарату залежить від розміру і глибини рани, наявності виділень, простоти зміни пов'язки. Використовують гідроколоїдні пов'язки – вони містять спеціальний гель, який стимулює ріст нових клітин шкіри, зберігаючи навколишні здорові ділянки в сухості. Альгінатні пов'язки зроблені з морських водоростей і містять солі натрію, кальцію. Вони стимулюють загоєння. До складу мазей від пролежнів іноді входять антибіотики. Їх наносять безпосередньо на ранову поверхню.

Видалення омертвілих тканин. Для загоєння важливо звільнити рану від пошкоджених та/або інфікованих нежиттєздатних тканин. Можливі:

• хірургічне видалення
• механічне видалення струменем рідини під тиском чи з допомогою ультразвукових апаратів
• аутолитическое розчинення детриту з допомогою природних ферментів, метод кращий для невеликих, неінфікованих ран
• видалення лазером
• ферментативна обробка, коли використовують хімічні розчинники для тканин.

Знеболювання. Пролежні можуть бути болісними. В цьому випадку використовують нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен, напроксен). Зазвичай препарати дають хворим після хірургічної обробки рани або після перев'язки.

Антибіотикотерапія. При неефективності місцевого лікування та інфікуванні призначають антибіотики.

Лікування нетримання калу і сечі. Забруднення шкіри виділеннями провокує інфікування. Для підтримки чистоти використовують сечові катетери, ректальні трубки. Також важливо обробляти здорову шкіру захисними лосьйонами, часто міняти дайперсы.

Зменшення м'язового спазму. Обумовлене спастичними скороченнями м'язів тертя можна зменшити, застосовуючи розслаблюючі м'язову тканину кошти (міорелаксанти). Призначають діазепам, тизанідин, баклофен, дантролен.

Вакуум-дренування. Рану очищають спеціальним пристроєм.

Хірургічне лікування з пластикою. Пролежні, які не можна вилікувати консервативними методами, лікують оперативним шляхом. Це знижує ризик інфікування, малігнізація, втрати рідини через рану. Після висічення тканин проводять реконструкцію з допомогою жиру, м'язів, шкіри, узятих з інших ділянок організму.

Лікування народними засобами

Альтернативою хірургічній обробці вважають лікування шляхом підсадки в рану опаришів. Для цього використовують спеціальні личинок м'ясних мух, вирощених у лабораторних умовах.

Опариші живляться мертвими тканинами, не зачіпаючи здорові, і виділяють в рану речовини, що стимулюють загоєння. На початку терапії личинки поміщають в рану, накривають марлею і залишають на кілька днів, потім видаляють. Метод досить неприємний, але в дослідженнях він показав хороші результати.

Ускладнення

• Сепсис, тобто проникнення інфекції в системний кровотік. Ця швидко прогресуюча, загрозлива життя патологія може призвести до поліорганної недостатності.
• Флегмона – інфікування шкіри і м'яких тканин. Основні симптоми – сильний біль, почервоніння, набряк. При пошкодженні нервових закінчень болю може не бути.
• Інфекція кісток або суглобів. Ураження суглобів (септичний артрит) призводить до руйнування хрящів. Пошкодження кісток (остеомієліт) порушує функцію суглобів та кінцівок.
• Розвиток раку. Плоскоклітинний рак виникає довго не гояться, хронічних ранах (виразках Маржолена). Цей тип раку агресивний і вимагає хірургічного лікування.

Профілактика

Зміна положення тіла. Регулярна і часта зміна пози – це самий ефективний метод профілактики. Якщо вже з'явилися пролежні, регулярне переміщення допоможе знизити тиск на небезпечні зони і стимулює шкіру до загоєнню. Пацієнту в інвалідному візку бажано змінювати положення кожні 15-30 хвилин. Лежачим пацієнтам потрібно міняти позу кожні 2 години. Головний кінець ліжка повинен бути піднятий не більше, ніж на 30%, це запобігає зісковзування вниз. Якщо пацієнт повністю знерухомлений, то рекомендують знайти помічника або доглядальницю. Ефективно застосування протипролежневих матраців і подушок, наповнених водою, повітрям або спеціальною піною.

Правильне харчування. Збалансована дієта забезпечує адекватне надходження білка, вітамінів і мінералів. Це допомагає пошкодженої шкірі швидше відновити свої функції. Якщо апетиту немає, то можна спробувати:

• Є малими порціями часто, до 6-8 разів на день. Харчування має бути за розкладом, а не за вимогою. Це дасть упевненість, що пацієнт отримав достатню кількість калорій.
• Не пити багато рідини перед їжею. Це дає помилкове відчуття ситості.
• При утрудненні ковтання можна використовувати спеціальні поживні напої, їжу у вигляді пюре або супів, дитяче харчування.
• Для вегетаріанців важливо знайти альтернативу тваринному білку. Це можуть бути арахісове масло, йогурти, сир, боби, горіхи, вершки.

Регулярная проверка состояния кожи. Если есть факторы риска, кожу нужно осматривать ежедневно для обнаружения слабо окрашенных областей. При повреждении нервных окончаний болей нет, поэтому осмотр делают, даже если никаких жалоб нет. Если пациент проводит осмотр самостоятельно, нужно использовать зеркало для того, чтобы проверить состояние кожи пяток, ягодиц, спины.

Прекращение курения. Это один из самых эффективных способов предупреждения пролежней. Курение снижает уровень кислорода в крови и ослабляет иммунитет.

Збереження активності. Обмежену мобільність вважають ключовим чинником ризику. Пацієнту бажано рухатися, навіть в малому обсязі. Ідеальними вважають щоденні фізичні вправи за програмою, розробленою реабілітологом або фізіотерапевтом.