ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ. ПРАВИЛА І ПОМИЛКИ.

Для того що б поставити діагноз артеріальної гіпертензії та контролювати результати лікування, існують лише три варіанти дослідження:

1. Вимірювання артеріального тиску лікарем або медсестрою (т. зв. офісне вимірювання артеріального тиску, т. к. проводиться в офісі лікаря)
2. Добовий моніторинг артеріального тиску (ДМАТ). Використовується спеціальний пристрій, який кріпиться на пацієнта і, з наперед заданою частотою, фіксує артеріальний тиск.
3. Вимірювання артеріального тиску в домашніх умовах як самостійно, так і з допомогою близьких

В даний час самоконтроль артеріального тиску є кращим, на наш погляд, методом як діагностики, так і контролю лікування артеріальної гіпертензії.

Слід зауважити, що ДМАТ так само гарний у досягненні заявлених цілей, але має деякі недоліки:

• Вартість (ціна добового моніторингу артеріального тиску в даний час коливається від 1000 до 3000 рублів)
• Незручність. Апарат вимірює тиск з певною частотою, зазвичай два рази на годину, включаючи робочі та нічні години.
• Проблеми з доступністю. Не завжди і не скрізь даний метод обстеження доступний пацієнта як економічно, так і фізично; не може бути вільного апарату в зручний Вам день; в регіоні Вашого проживання взагалі добовий моніторинг артеріального тиску недоступний.

Говорячи про недоліки ДМАТ, не можна не сказати про його переваги. Найімовірніше, Ваш лікар порекомендує провести добовий моніторинг артеріального тиску, якщо припустити одну з наступних ситуацій:
 

• Гіпертензію білого халата (про цей феномен ми трохи докладніше розповімо нижче)
• т. н замасковану гіпертензію - ситуацію, в якій на прийомі у лікаря реєструються нормальні цифри артеріального тиску, а при самоконтролі пацієнт фіксує підвищений рівень АТ. У цьому випадку ДМАТ дозволяє не тільки виключити помилку пацієнта при вимірюванні тиску, але і задокументувати факт наявності артеріальної гіпертензії.
• Епізодичний і короткочасний підйом артеріального тиску.
• Нічну артеріальну гіпертензію.

Незважаючи на те, що ми назвали домашнє вимірювання артеріального тиску кращим методом, слід знати, що ДМАТ на сьогоднішній день є золотим стандартом в діагностиці артеріальної гіпертензії. І тут немає різночитань. У ДМАТ є безперечна перевага - це незалежне документування результатів дослідження.

Про офісному вимірюванні артеріального тиску ми розповімо нижче, а поки зробимо важливу ремарку:

Перевага домашнього вимірювання АТ перед іншими методами контролю тиску можливо лише при дотриманні правил яким, власне, і присвячена ця стаття.
 

Про вимірюванні артеріального тиску на прийомі у лікаря

Як не дивно, але вимірювання артеріального тиску лікарем на прийомі, далеко не найкращий і точний метод дослідження, незважаючи на те, що вимірювання проводиться спеціалістом, найчастіше збройним професійним апаратом.

Перша, і, мабуть, найголовніша складність - це т. зв. гіпертонія білого халата, ситуація, коли у людини (який ще не пацієнт) реєструються підвищений рівень АТ тільки на прийомі у лікаря. В інших ситуаціях підвищений артеріальний тиск не фіксується. Подібний феномен може спостерігатися у 15% відвідувачів лікаря (за результатами різних досліджень гіпертензія білого халата зустрічається у 10-20% пацієнтів, яким на прийомі вимірюється тиск), що може спричинити за собою гипердиагностику і непотрібне лікування.

На графіку показано як змінюється артеріальний тиск (різниця в мм. рт.ст. від вихідного) при першому та наступних вимірюваннях артеріального тиску лікарем і медсестрою. Різниця між першим і третім виміром перевищує 10 мм. рт.ст.

Другий, не менш цікавий феномен - різниця між вимірами артеріального тиску, в залежності від того, хто вимірює - лікар або медсестра. Похибка показана на графіках. Вона знижується з часом.

 

Феномен білого халата з часом знижує свою інтенсивність, але все ж зберігається

Таким чином, вимірювання артеріального тиску на прийомі у лікаря, особливо якщо вимірювання проводилися на перших прийомах, повинні бути перевірені і підтверджені контрольними вимірами в домашніх умовах, або з використанням апарату добового моніторингу артеріального тиску.

 

Про методи і апаратах для вимірювання артеріального тиску

Апарат для вимірювання АТ називається сфігмоманометр або тонометр. Тонометр більш усталену назву, його ми і будемо використовувати. У сучасних апаратах використовується один з двох методів фіксації рівня артеріального тиску

• Реєстрація шумів Короткова
• Осцилографічний метод

Тонометри ж бувають наступних видів:

• Ручні ртутні
• Ручні тонометри з манометром анероидом
• Напівавтоматичні тонометри
• Автоматичні тонометри

У ручних тонометрах використовується метод фіксації шумів Короткова, які людина фіксує, що вимірює тиск з допомогою фонендоскопа.

У напівавтоматичних - осцилографічний метод, коли автоматика фіксує тиск в артеріях щодо зміни (коливання) тиску в манжеті тонометра.

В апаратах добового моніторингу артеріального тиску використовується осцилографічний метод вимірювання артеріального тиску.

Ртутні тонометри, в даний час зустрічаються рідко. У них немає серйозних переваг, а ризик витоку ртуті, з подальшим забрудненням навколишнього середовища, призвела до того, що в цілому ряді країн вони просто заборонені.

Сучасні тонометри, будь то манометри-анероїди, напівавтоматичні або автоматичні, співставні як за точністю, так і по простоті використання.

Недоліком ручних тонометрів з манометром анероидом є людський фактор, оскільки дослідник фіксує рівень артеріального тиску на слух, знижуючи тиск в манжеті в ручну. Потрібно пам'ятати, що манометри анероїди вимагають технічного контролю, з періодичністю раз на шість місяців

Недоліком напівавтоматичних і автоматичних тонометрів є підвищена похибка результатів при аритміях, наприклад, при екстрасистолії або фібриляції передсердь. Так само до недоліків автоматичних систем можна віднести відносно високу вартість.

У напівавтоматичних тонометрів, як і в ручних тонометрів, використовують аускультативний метод фіксації артеріального тиску, потенційну додаткову помилку в 5-10 мм. рт.ст. дає ручне накачування манжети.

 

Як вибрати тонометр

Складність вибору тонометра визначається, мабуть, тільки широким вибором різних пристроїв, але і розкидом цін.

Ми почнемо свої поради з тих типів пристроїв, які ми НЕ РЕКОМЕНДУЄМО купувати і використовувати:

• Ртутні тонометри. Пошкодження тонометра супроводжується ризиком витоку ртуті і забруднення навколишнього середовища (в даному випадку навколишнє середовище це не абстрактне поняття, а Ваша квартира). Враховуючи загальнолюдську традицію пилососити розлиту ртуть (чого робити КАТЕГОРИЧНО не МОЖНА) придбання ртутного тонометра видається нерозумним. Таким чином, ми підтримуємо відмова від використання ртутних тонометрів.
• Пальцеві тонометри. На ринку є пристрої, що вимірюють артеріальний тиск на пальці. Ми не можемо рекомендувати їх до застосування, оскільки на сьогоднішній день, жодна з пристроїв даного типу не продемонструвало необхідну точність і надійність в контролі АТ
• Тонометри годинники, тонометри-фітнес браслети
• Не тонометри, але... В даний час цілий ряд програм для мобільних пристроїв декларують можливість вимірювання та контролю тиску. Жодна з програм не може бути рекомендовано для даних цілей.

Отже, ми НЕ РЕКОМЕНДУЄМО використовувати ртутні тонометри, тонометри фіксують тиск на пальці, різні додатки для гаджетів.

Ми визначилися з тим, які тонометри краще не використовувати, тепер же, з решти виберемо ті, що підійдуть нам найбільше. У виборі тонометра ми пропонуємо орієнтуватися на наступні фактори:

• Економічний. Як було відмічено вище, вартість тонометрів представлених на ринку коливається від кількох сотень до кількох тисяч гривень. Зустрічаються моделі вартістю в кілька десятків тисяч.
• Соціальним. Чи є у Вас помічник або, переважно, Ви будете вимірювати тиск самостійно
• Наявністю супутньої патології, що обмежує вимірювання тиску на плечі.

Якщо з економічним фактором все більш або менш ясно, тут додаткові пояснення не потрібні, то з іншими спробуємо розібратися.

Якщо Ви плануєте вимірювати тиск самостійно, без сторонньої допомоги, то оптимальним вибором є тонометри автомати або напівавтомати. Такий вибір обумовлений тим, що при самостійному вимірюванні тиску аускультативним методом середня похибка складає 10 мм. рт.ст. Помилка, не перший погляд невелика, але враховуючи всі можливі інші помилки, може виявитися суттєвою.

Кращий вибір для самоконтролю - це автоматичні тонометри, манжета яких розміщується на плечі, але в деяких випадках це неможливо або утруднено (наприклад, внаслідок перенесених хірургічних втручань з приводу раку молочної залози або з-за вираженого ожиріння не дозволяє підібрати манжету оптимального розміру). В такому випадку залишаються автоматичні тонометри, вимірюють артеріальний тиск на зап'ясті.

Тонометри, вимірюють тиск на зап'ясті, користуються великою популярністю, але слід знати, що помилка вимірювань даного виду тонометрів, перевищує помилку звичайних пристроїв з манжетою, надеваемой на плече. Також, ці апарати вимагають дуже ретельного дотримання інструкцій по вимірюванню артеріального тиску, що, як показує практика, досяжно далеко не завжди.

Точність! Точність - опція, що цікавить пацієнтів насамперед. На сьогоднішній день кращою точністю володіють автоматичні тонометри.

Тут нам на допомогу прийшли професійні асоціації, які склали список рекомендованих для домашнього використання тонометрів. Не будемо винаходити велосипед і погодимося з цими поважними організаціями. Відповідні списки Ви можете завантажити у додатку до статті.

Список пристроїв від кращого до гіршого

• Тонометр автомат з манжетою на плече (автомати вимірюють тиск на зап'ясті купуємо тільки тоді, коли звичайний апарат використовувати неможливо)
• Напівавтоматичний тонометр
• Тонометр з манометром анероидом і фонендоскопом.

При виборі конкретних тонометрів, конкретних марок і моделей, орієнтуємося на рекомендації професійних асоціацій (див. додаток нижче)

 

Вибір (підбір) манжети

Ви можете придбати найкращий з наявних тонометрів, але, неправильно підібравши манжету, Ви отримаєте помилковий результат. На жаль, як показує практика, на цей найважливіший компонент апаратів для вимірювання тиску звертається неприпустимо мало уваги. Важлива не тільки довжина, але і ширина. Розмір камери манжети повинен становити по довжині не менше 80% довжини окружності плеча, і не менше 40% по ширині. Тут все просто - вимірюємо окружність плеча і вибираємо відповідну по довжині манжету.
 

• Окружність плеча від 22 до 26 см, розмір манжети 12 х 22 см (мала доросла манжета)
• Окружність плеча від 27 до 34 см, розмір манжети 16 х 30 см (доросла манжета)
• Окружність плеча від 35 до 44 см, розмір манжети 16 х 36 см (велика доросла манжет)
• Окружність плеча від 45 до 52 см, розмір манжети 16 х 42 см (стегнова манжета)

Помилка у виборі манжети це помилка від 10 до 50 мм. рт.ст. при вимірюванні артеріального тиску. Купуючи тонометр, не забудьте вибрати правильну манжету!
 

З якого віку і кому потрібно вимірювати артеріальний тиск?

До вимірювання артеріального тиску існує три показання:

• Скринінг, тобто виявлення захворювання у здорових без підозр на наявність артеріальної гіпертензії
• В рамках діагностики артеріальної гіпертензії
• Для контролю лікування АГ

Вік початку скринінгу 18 років. Починаючи з цього віку необхідно вимірювати артеріальний тиск один раз в рік. При наявності додаткових факторів ризику, таких як:

• Ожиріння
• Гіподинамія
• Сімейний анамнез
• Раніше зафіксоване артеріальний тиск вище 120 мм. рт.ст.

вимірювання проводяться два рази в рік.

В рамках діагностики і контролю лікування артеріального тиску, рекомендується вимірювати артеріальний тиск 12-14 разів на тиждень (тобто приблизно два рази в день), протягом двох тижнів, якщо Ваш лікар не рекомендував Вам іншого. Такі вимірювання проводяться раз на три місяці.
 

Вимір артеріального тиску

У який час краще вимірювати артеріальний тиск ?

Один із частих запитань від пацієнтів: у який час доби вимірювати тиск?

Суворого регламенту цього питання немає. Звичайно, в плані діагностики та контролю лікування, Ваш лікар може рекомендувати 2х-4х кратне вимірювання тиску в день. Розподіляєте кількість вимірювань з урахуванням свого розпорядку дня, наприклад, один вимір вдень, друге ввечері або два вимірювання в першій половиня дня, два у другій. Таке рішення не буде помилковим. Ви полегшите роботу свого лікаря (а значить і собі), якщо будете вести щоденник, де вкажете час і результати вимірювань.

Отже, якщо лікар не запропонував Вам іншого, то вимірюйте тиск розподіливши виміру часу неспання.

Умови навколишнього середовища та інші фактори, що впливають на результат вимірювань

Вимірювати тиск в рамках самоконтролю слід у звичній обстановці, в теплому та затишному приміщенні.
 

• Вимірювання в холодному приміщенні приводить до помилки у бік завищення. Наприклад, в одному з досліджень показано, що холодному приміщенні похибка у вимірюванні тиску досягала в середньому 8-15 мм. рт.ст.
• Куріння. Нещодавно викурена сигарета може підвищити АТ на 10-20 мм. рт.ст. Якщо Ви курите, то час від останньої сигарети до вимірювання артеріального тиску повинно скласти не менше 30 хвилин. Залежність АТ від сигарет показана на графіку.

• Сечовий міхур. Повний сечовий міхур, позиви до сечовипускання можуть збільшити показник артеріального тиску до 20 мм. рт.ст
• Сторонні шуми і розмови. Приміщення в якому проводиться дослідження не повинне бути гучним, шум, розмова як дослідника, так і випробуваного може спричинити збільшення тиску на 10 мм рт.ст.
• Якщо Ви вжили кофеїновмісні напої (до таких належить і чай), тиск слід вимірювати не раніше ніж через одну годину.
• Так само, часовий інтервал слід витримати після прийому їжі.
• Не слід вимірювати тиск в стані стресу або інших форм емоційного напруження
• Перед вимірюванням тиску утримайтеся від фізичних навантажень.

 

Положення, у якому слід вимірювати тиск

У більшості досліджень тиск вимірюється в положенні сидячи на стільці зі спинкою. Відсутність спинки у стільця (або якщо пацієнт на неї не спирається) може завищити АТ на 10 мм рт.ст. Положення нога на ногу дає похибку ще в 5-10 мм. рт.ст. Якщо передпліччя руки, на якому вимірюється АТ не розміщено на упорі (наприклад, на столі), то показник АТ може бути завищений на 5-15 мм. рт.ст. Особливо, якщо рука напружена.

Сядьте зручно, з урахуванням наведених рекомендацій і посидьте 5 хвилин, перш ніж приступити до виміру.

Одягаючи манжету, зверніть увагу на її позиціонування на плечі. Неправильно надіта манжета - це похибка у вимірюванні досягає 20 мм. рт.ст. Схема розташування манжети на плече зазвичай наноситься виробником на саму манжету. Якщо такої схеми немає, уважно вивчіть інструкцію до тонометру.
 

На якій руці вимірювати артеріальний тиск?

Якщо Ви вимірюєте тиск в перший раз в житті, то слід провести вимірювання на обох руках. При розбіжність показників в межах 10 мм. рт.ст. в подальшому АТ вимірюється на тій руці, на якій тиск було вище.

У разі якщо розбіжність більше, повідомте про це своєму лікарю.

ВАЖЛИВО: Рука, на якій вимірюється тиск, повинна бути вільна від одягу. Не слід засукати рукав, оскільки це може призвести до пережатию плечової артерії і суттєвої похибки у вимірюванні. Якщо на Вас сорочка з тонкої тканини, то допустимо виміряти АТ, наклавши манжету поверх неї. Але ми настійно рекомендуємо звільнити руку від одягу.

ВАЖНО №2: Приступая к измерению давления после долгого перерыва, измерьте давление три раза подряд с интервалом в минуту. Запишите ВСЕ ТРИ зафиксированных показателя в дневнике артериального давления.

ВАЖНО №3: если Вы используете полуавтоматические или ручные тонометры, нагнетайте воздух в манжету плавно, если нагнетать воздух очень быстро или резко, то погрешность в измерении давления может достигать 20-40 мм.рт.ст

ВАЖНО №4: если разместить головку фонендоскопа ПОД манжету, то это приведет к погрешности в 3-12 мм.рт.ст.

Рука з накладеною на неї манжетою знаходиться на рівні серця. В манжету швидко нагнітається повітря до перевищення систолічного артеріального тиску. Про досягнення цієї мети можна судити за зникнення пульсу на руці. Потім повітря з манжети випускають зі швидкістю 3-4 мм. рт.ст в секунду і реєструють моменти появи і зникнення шумів Короткова. Занадто велика швидкість зниження тиску в манжеті може призводити до спотворення результату на 5-10 мм. рт.ст