Вакуум-терапія в лікуванні хронічних ран

Вибрати й купити прилади та витратні матеріали для вакуумної терапії ран можна в інтернет-магазині МедМаркет.

У структурі захворюваності жителів економічно розвинених країн цукровий діабет (ЦД) займає одне з перших місць. Його поширеність становить 1,5–6%. Імовірно, число пацієнтів з ЦД у світі до 2030 р. досягне 552 млн осіб. Ураження нижніх кінцівок різного генезу зустрічаються у 30-80% осіб з порушеним вуглеводним обміном. Найчастіше ці поразки ускладнюються розвитком хронічних виразкових дефектів, що при несвоєчасній діагностиці та адекватному лікуванні веде до ампутації ураженої кінцівки. За даними епідеміологічних досліджень, що виконуються ампутації пацієнтам з ЦД в 10-15 разів частіше, ніж у загальній популяції, на їх частку припадає від 50 до 70% всіх виконаних оперативних втручань. Таким чином, можна говорити про істотне медико-соціальному значенні цього захворювання. Навіть у тому випадку, коли радикального хірургічного втручання вдається уникнути, тривалий і дуже дороге лікування трофічних порушень м'яких тканин стоп і гомілок веде до величезних витрат як матеріальних коштів, так і часу медичного персоналу. У 15% хворих на ЦД діагностуються трофічні виразки нижніх кінцівок. Дослідження останніх років присвячені таким важливим аспектам вивчення цього питання, як рання діагностика уражень м'яких тканин кінцівок у осіб із ЦД, розробка методів лікування, спрямованих на запобігання ампутацій, полегшення подальшої реабілітації пацієнтів. Одним з нових методів лікування ранових дефектів, в тому числі і у пацієнтів з синдромом діабетичної стопи, є вакуум-терапія.

Вакуум-терапія (Vacuum-assisted closure, VAC, NPWT) – один з методів терапії, що застосовується для поліпшення загоєння ран. Він використовується як для первинного лікування хронічних і ускладнених ран, так і в доповнення до консервативної терапії або для підготовки рани до хірургічній обробці. Дана методика в даний час широко і успішно застосовується в більшості клінік, хоча повністю фізіологічні основи даного методу не до кінця зрозумілі.

VAC була розроблена співробітниками медичного університету Wake Forest (США) в 90-х роках ХХ ст. як альтернативний метод лікування пацієнтів з хронічними ранами і супутньою патологією. Це додатковий метод лікування, що використовує негативний тиск для видалення ексудату з рани через герметичну пов'язку і спеціальну трубку, з'єднану з контейнером.

Отримані дані про ефекти VAC можуть бути розділені на наступні групи:

1. позаклітинні (посилення кровотоку і зменшення набряку, що позитивно впливає на ранову середовище);
2. клітинні (формування грануляційної тканини і клітинний синтез);
3. комплексні (очищення рани, контроль інфекції, можливість аналізу отриманого ексудату).

У першому дослідженні VAC на експериментальних моделях після застосування тиску в 125 мм рт.ст. протягом 5-7 хвилин було відзначено максимальне посилення кровотоку, оцінене за допомогою дуплексного ультразвукового сканування. Тиск до 400 мм рт.ст. призводило до зниження кровотоку. Використання апарату в переривистому режимі призводило до повторного посилення кровотоку, проте даних про тривалість цього ефекту немає. Область посиленого кровотоку була більше самої рани. Зона, розташована далі 3,5 см від країв дефекту, не піддавалася впливу. Ефект посилення кровотоку на 50% зберігався близько 10 хвилин, після чого швидкість кровотоку знижувалася нижче вихідного рівня. Був зроблений висновок про доцільність використання переривчастого режиму VAC для поліпшення кровопостачання в рані.

В інший експериментальній роботі було зареєстровано посилення кровотоку, за результатами капіляроскопії, внаслідок збільшення діаметра судин, швидкості кровотоку, а також посилення ангіогенезу і проліферації ендотелію за даними морфологічного дослідження матеріалу.

В ході проспективного рандомізованого клінічного дослідження впливу ефектів вакууму на стан периферичного кровотоку за допомогою ультразвукового дуплексного сканування виявлено посилення кровотоку у інтактної шкіри передпліччя у відповідь на вплив негативного тиску різної інтенсивності (25-500 мм рт.ст.). Значне збільшення кровотоку виникало при тиску 300 мм рт.ст. Був зроблений висновок про пряму залежність ступеня та тривалості гіперемії від величини негативного тиску. Питання оптимального рівня негативного тиску і режиму його підтримки для даного ефекту залишається відкритим.

Багато авторів вказують, що VAC може зменшити набряк м'яких тканин, проте ці дані базуються тільки на клінічних спостереженнях і не мають об'єктивного підтвердження.

Доведено, що необхідною умовою загоєння раневих дефектів є підтримка вологого середовища, при цьому дотримується баланс між рівнем цитокінів та інгібіторів протеаз, які відповідають за синтез і деградацію грануляційної тканини. Деякі автори припускають, що терапія негативним тиском може призводити до вираженого зниження рівня протеаз, що стимулює ріст грануляцій.

В одній з перших експериментальних робіт з вивчення впливу різних режимів негативного тиску на штучно створені рани у лабораторних тварин було виявлено прискорення формування грануляційної тканини у разі застосування VAC в переривчастому режимі (5 хвилин негативний тиск включено, 2 хвилини – відключений), у порівнянні з постійним.

В ході одного з проведених експериментів вивчалися ефекти від різних рівнів негативного тиску на загоєння ран у лабораторних тварин. Автори виявили максимальну формування грануляційної тканини та поліпшення загоєння ран при негативному тиску 125 мм рт.ст., у той час як інші його рівні (25 мм рт.ст. і 500 мм рт.ст.) приводили до збільшення площі ранового дефекту.

Відзначено значний приріст грануляційної тканини при використанні VAC на моделі ішемічної рани в експерименті. У ході клінічного випробування на 8 тварин були вивчені зразки тканини, взяті з дна і країв рани до і після 5 днів терапії негативним тиском. Автори, використовуючи методи імуногістохімічного аналізу, відзначили збільшення формування та проліферації ендотеліальних тканини на 200%.

У літературі є вказівка на значиме зменшення площі рани у 50 щурів Wistar після 2 тижнів VAC, в тому числі і при низьких величинах від'ємного тиску (50-125 мм рт.ст.), у порівнянні з групою, що не одержувала VAC, або тиском – 25 мм рт.ст. В ході іншого дослідження виявлено епітелізація трансплантатів донорських (ділянок шкіри з волосяними фолікулами) різної товщини при терапії негативним тиском на лабораторній моделі і в групі з 15 пацієнтів. На іншу ділянку донорського графту наносилося пов'язка Opsite, що розцінювалося як контроль. Гістологічне дослідження біопсій пересаджених фрагментів шкіри виявило значуще і більш раннє прискорення епітелізації в групі, що одержувала VAC.

У контрольованому рандомізованому дослідженні, що включало 30 пацієнтів з синдромом діабетичної стопи, виявлено збільшення вмісту ростових факторів (фактора росту тромбоцитів (PDGF), фактора росту судинного ендотелію (VEGF), трансформівного ростового фактора-бета (TGF-β)) на тлі терапії негативним тиском. Рівні даних ростових факторів були вивчені на 0, 2, 4, 6 і 8 день дослідження в ранової рідини в групі, що одержувала VAC, і в контрольній, де використовувалися гідроколоїдні пов'язки. Відомо, що PDGF впливає на посилення мітозу фібробластів і гладком'язових клітин, а TGF-β стимулює продукцію колагену і еластану та інгібує утворення металопротеїназ (ММР). Однак ранові протеази чинять інгібуючу дію на активність цитокінів. Вакуум-терапія потенційно може впливати на загоєння ран, інгібуючи протеази, однак на сьогоднішній день однозначних висновків про те, який ефект домінує при лікуванні негативним тиском (синтез цитокінів або інгібування протеаз), немає. В іншому дослідженні виявлено зниження рівня MMP в ексудаті хронічних ран 5 пацієнтів, які отримували VAC. Автори уклали, що менша експресія ММП-1, ММП‑13, ММП‑2‑мРНК є наслідком застосування VAC, що і призводило до кращого загоєння раневих дефектів.

Представляють істотний інтерес роботи, присвячені вивченню впливу поєднання негативного тиску з антимікробними та антисептичними засобами на розвиток інфекції в рані.

В ході проспективного контрольованого дослідження Morykwas M. J. та співавт. виявили значуще зниження кількості бактерій на 5 день експерименту на штучно створеній рані у лабораторних тварин, в лікуванні якій застосовувалася VAC протягом 2 тижнів, по відношенню до групи порівняння, де рани оброблялися фізіологічним розчином. Після 5 дня значущого зменшення кількості бактерій не спостерігалося.

В іншому контрольованому рандомізованому сліпому дослідженні була вивчена концентрація бактерій у хронічних ранах у 29 пацієнтів, які отримували VAC, і в контрольній групі, де рани оброблялися фізіологічним розчином. В результаті не виявлено різниці в концентрації бактерій між обома групами. Хоча концентрація культур St. aureus зростала, кількість грамнегативних коків значуще зменшилась у групі, що одержувала VAC.

Проводилися дослідження використання терапії негативним тиском в комбінації з обробкою рани антисептиками та місцевим використанням антимікробних препаратів. Автори прийшли до висновку, що досліджувана комбінована терапія призводить до ліквідації інфекції і, як наслідок, до більш швидкому загоєнню рани.

Описаний ефект комбінованої терапії негативним тиском і обробки антисептиками в купировании інфекційного процесу, викликаного синьогнійною паличкою. У моделі хронічної рани in vitro виявлено зменшення бактеріальної контамінації (підрахунок ДЕЩО, флюоресцентна і електронна мікроскопія) приблизно в 100 разів при використанні перев'язок з Повідон-йодом в поєднанні з VAC, порівняно з використанням тільки перев'язок з даними антисептичним розчином.

M. J. Morykwas і співавт. оцінили вплив VAC на посттравматичні рани у лабораторних тварин через 2, 4, 6 годин після пошкодження. Вони вивчили рівень міоглобіну сироватки крові і виявлено значуще зниження рівня даного показника у випадках, де використовувався VAC, порівняно з контрольною групою.

У рандомізованому клінічному дослідженні виявлено вплив VAC-терапії на рівень системного запального TGF-β. Проведено порівняльний аналіз груп пацієнтів з переломами кісток гомілки. Одна група зазнала хірургічного лікування, інша – VAC-терапії. Через 30 хвилин після хірургічного закриття рани відмічалося значуще підвищення ендотоксинів, порівняно з групою на VAC-терапії. Інші показники, такі як гаптоглобин, трансферрин, З-реативный білок, ІЛ-6, α-1-антитрипсин і фактори комплементу С3 і С4 залишалися однаковими. Автори прийшли до висновку, що незначне системну відповідь при VAC-терапії стосувалося випадків з малим розміром ранових дефектів.

Вивчалася ефективність лікування негативним тиском при трансплантації шкіри.

В експерименті описаний ефект VAC-терапії (-125 мм рт.ст.) на погано постачаються трансплантатах (відношення довжини до ширини – 1:4). Виявлено значне прискорення приживлення трансплантатів, менша втрата тканин в порівнянні групи на VAC‑терапії і контролю. Також є дані про 100% приживленні трансплантата при критичному зниженні кровопостачання з допомогою використання VAC – 100 мм рт.ст. в переривистому режимі.

Аналіз даних досліджень показав, що VAC‑терапія на ранніх стадіях є ефективним методом у разі гострих процесів і коротких інтервалів лікування, а застосування антисептиків чи антибіотиків призводить до кращої епітелізації хронічних ран.

Досі до кінця не з'ясовані механізми посилення кровотоку при різній тривалості застосування VAC-терапії.

Великі ранові дефекти і глибокі дефекти м'яких тканин досі залишаються прерогативою хірургів.

Багато пацієнтів з хронічними раневыми дефектами не є кандидатами на реконструктивні операції. Аналізуючи Кохрейновскую базу даних 2001 р. і AWMA (Association of the Scientific Medical Societies in Germany) 2006 р., M. Augustin і M. Herberger виявили 269 оригінальних статей серед 674 публікацій про VAC-терапії, які підтверджували ефективність і переваги VAC при хронічних ранових дефектів у хворих з синдромом діабетичної стопи (СДС) (рівень доказовості Ib (24 дослідження)), хронічних венозних виразках (рівень доказовості Ib (32 дослідження)) і пролежнях (рівень доказовості Ib (27 досліджень)). Стосовно гострим ран вони оцінили рівень доказовості як II для посттравматичних дефектів тканин (73 дослідження), IV – для опіків (12 досліджень), IV – для післяопераційних інфекцій (94 дослідження), IV – для неінфікованих післяопераційних ран (20 досліджень), II – для фістул (24 дослідження) і Ib – для приживлення шкірних трансплантатів (33 дослідження).

У 2008 р. Всесвітньою організацією з вивчення загоєння ран та Міжнародною групою експертів були сформульовані й опубліковані рекомендації по застосуванню VAC-терапії .

1. В першу чергу слід звернути увагу на етіологію рани, а також супутню патологію, що є основою для стабілізації фізичного, метаболічного та психологічного станів пацієнта. Це дозволить забезпечити максимальну індивідуальну адаптацію терапії, яка буде найбільш ефективною.
2. Перш, ніж почати VAC-терапію, важливо визначити мети лікування, пріоритети і можливі клінічні результати. Треба постаратися запобігти віддалені ускладнення, ретельно контролювати симптоматику, що дозволить скоротити тривалість лікування.
3. Основними цілями вакуумної терапії є:

• видалення ексудату і зменшення перираневого набряку;
• посилення мікроциркуляції в м'яких тканинах;
• активізація формування грануляційної тканини;
• зменшення розмірів і глибини рани;
• скорочення кількості можливих ускладнень та обсягу необхідного хірургічного втручання.

• VAC забезпечує закриту вологе середовище рани, що служить бар'єром для бактерій і поширення інфекційного процесу. Дане технічне пристрій підвищує мобільність і комфорт пацієнта, зменшує тривалість перебування в стаціонарі.
• Для прийняття рішення про проведення лікування негативним тиском необхідна впевненість у чистоті рани, відсутність некротичних ділянок, а також великої глибини дефекту.
• Важливо регулярно проводити оцінку динаміки розміру рани. Якщо швидкість загоєння складає 15% за 1-2 тижні, необхідно продовжувати терапію. Повторна оцінка ранового дефекту необхідна після кожної наступної тижні терапії. Якщо ж поліпшення стану рани не зазначається, необхідно перервати вакуум-терапію для проведення альтернативного лікування з можливим поверненням на іншому етапі лікування.
• Показателями эффективности лечения хронических ран являются:

• прекращение увеличения раны после начала вакуум-терапии. В противном случае следует прекратить вакуум-терапию;
• появление эпителия в краевой зоне дефекта;
• появление полноценных ярких сочных грануляций; темное раневое ложе указывает на неадекватную сосудистую трофику ткани. Грануляционная ткань должна увеличиваться на 3–5% за каждый день лечения.

• VAC не может использоваться в качестве монотерапии при наличии раневой инфекции, однако возможно включение данного метода в комплексную терапию инфицированной раны в сочетании с антибактериальной терапией, защитой краев раны, частой сменой повязок и использованием перфорированных антибактериальных покрытий. Необходим более частый контроль размеров дефекта, а также состояния дна, качества экссудата и т.д. Если инфекционный процесс развивается в процессе проведения VAC, последнюю необходимо прекратить и начать системную антибиотикотерапию. 

На сегодняшний день основной категорией пациентов, которым показано проведение вакуум-терапии, являются больные с СДС. При этом необходимо учитывать клиническую форму данного синдрома. VAC может быть противопоказана при наличии глубоких нейроишемических дефектов. У пациентов с ишемическими язвами проведение хирургической реваскуляризации является приоритетным по отношению к VAC. Вакуум-терапия противопоказана при флегмоне, выраженной ишемии конечности, а также при наличии неконтролируемого остеомиелитического процесса. При использовании VAC-терапии в лечении больного с СДС необходимо помнить, что ее использование целесообразно только после полноценной хирургической обработки раневого дефекта, контроля инфекции путем назначения системной антибактериальной терапии и коррекции имеющейся ишемии. Проведение терапии требует адекватной разгрузки пораженной конечности.

Таким образом, на основании литературных данных можно сделать вывод об эффективности использования отрицательного давления в комплексной терапии хронических ран. Механизмы влияния данного метода лечения на различные звенья раневого процесса требуют дальнейшего изучения.